Державний архів Одеської області 

від 	
	
задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування)	
	
тел. 	
е-mail:___________________________
паспорт: серія 	  № 	
виданий 	
“	” 	 р.

ЗАПИТ
на витребування архівної інформації 

Прошу видати архівну довідку про проживання у період тимчасової окупації 1941-1944 рр. за адресою 		

родини у складі (вказати прізвища ім’я, по батькові): 

Голова: 		

Члени родини: (батько, мати, син, донька, брат, сестра, та інше)		

			

Мета отримання документа (від мети залежить бланк архівної довідки):
        подання до державних органів України 
        подання для проставлення апостилю і направлення до іноземних установ 
Спосіб отримання документа (необхідне позначити):
Спосіб отримання документа (необхідне позначити, тільки один вид відправки):
         особисто (тільки запитувачу, вівторок з 11:00 до 13:00, четвер з 15:00 до 17:00)              
         Укрпошта (простим відправленням, не відстежується за номером)
         кур’єром за рахунок отримувача (у разі самостійного замовлення запитувачем адресного забору)

Даю згоду Державному архіву Одеської області на зберігання і обробку своїх персональних даних з метою внесення до бази даних заявників, доступ до якої третіх осіб здійснюватиметься відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».
 Даю згоду на оплату послуг, які надаються Державним архівом Одеської області відповідно до статті 35 Закону України «Про Національний архівний фонд та архівні установи».
“	” 	 20    р.		
підпис