Державний архів Одеської області 

від 	
	
задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування)	
	
тел. 	
е-mail:____________________________
паспорт: серія 	  № 	
виданий 	
“	” 	 р.

ЗАПИТ
на витребування архівної інформації 
Прошу видати архівну копію аркушу з журналу планово-економічного відділу Чорноморського морського  пароплавства  «Про роботу суден флоту»     за ________ рік.  Назва судна ___________________________________________ 
		
Тип судна (вказати: пасажирське, рейсове, лінійне, суховантажне, нафтоналивне)
	
Мета отримання документа	
	
Спосіб отримання документа (необхідне позначити):

        особисто             Укрпошта (простим відправленням, не відстежується за номером)
         кур’єром за рахунок отримувача 

Даю згоду Державному архіву Одеської області на зберігання і обробку своїх персональних даних з метою внесення до бази даних заявників, доступ до якої третіх осіб здійснюватиметься відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».
 Даю згоду на оплату послуг, які надаються Державним архівом Одеської області відповідно до статті 35 Закону України «Про Національний архівний фонд та архівні установи».
“	” 	 20    р.		
підпис