Державний архів Одеської області 

від Прізвище Ім’я того хто подає запит	
	
задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування)	
______________________________________
тел. 	
е-mail:________________________________
паспорт: серія 	_  № 	
виданий 	ким	
“	” 	коли	 р.

ЗАПИТ
на витребування архівної інформації 

Прошу видати (необхідне позначити):
 архівну довідку         архівну копію         скановану копію запису на email - в цьому рядку потрібно позначити вид документа, який потрібно отримати (тільки ці три варіанти, інші документи по біографічним запитам не надаються) 

про (позначається тільки одна подія):
       народження            шлюб             розірвання шлюбу           зміну імені           смерть   - в цьому рядку потрібно позначити ОДНУ подію, яка цікавить

Прізвище, ім’я, по батькові (для жінок обов’язково вказати дівоче прізвище):
Прізвище Ім’я По-батькові того, про кого запитуєте		

Дата події або її реєстрації: рік, коли відбулась подія, позначена вище (народження або шлюбу, або смерті тощо	

Місце події або її реєстрації (вказати населений пункт, район, область або населений пункт, назва церкви, волость, повіт, губернія):	
Населений пункт із вказівкою адміністративного району та області, де відбулась подія позначена вище	
Віросповідання для подій до 1923 року	
Батько (прізвище, ім’я, по батькові) заповнюється для пошуку записів про народження, якщо відомо
Мати (прізвище, ім’я, по батькові)заповнюється для пошуку записів про народження, якщо відомо
Додаткові відомості (та/або інформація про копії документів, що додаються)  	

Мета отримання документа (від мети залежить бланк архівної довідки):
        генеалогія               подання до державних органів або органів юстиції України
        консульська легалізація чи проставлення апостилю для подання до іноземних установ 
необхідно позначити мету отримання документів 
Спосіб отримання документа (необхідне позначити, тільки один вид відправки):
         особисто (тільки запитувачу, вівторок з 09:00 до 11:00, четвер з 15:00 до 17:00)              
         електронна пошта (тільки у випадку замовлення сканованих копій записів на email)               
         Укрпошта (простим відправленням)
         кур’єром за рахунок отримувача (у разі самостійного замовлення запитувачем адресного забору)
необхідно обрати спосіб отримання документів (за замовчуванням - просте поштове відправлення Укрпошти) 
Даю згоду Державному архіву Одеської області на зберігання і обробку своїх персональних даних з метою внесення до бази даних заявників, доступ до якої третіх осіб здійснюватиметься відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».
Даю згоду на оплату послуг, які надаються Державним архівом Одеської області відповідно до статті 35 Закону України «Про Національний архівний фонд та архівні установи».

“	” дата складання запиту	 20        р.		
Підпис запитувача