Державний архів Одеської області 

від 	
	
адреса для листування 	
	
тел. 	
е-mail:___________________________
паспорт: серія 	  № 	
виданий 	
“	” 	 р.

ЗАПИТ
на витребування архівної інформації 

Прошу видати архівну довідку про проживання у період тимчасової окупації 1941-1944 рр. за адресою 		

родини у складі (вказати прізвища ім’я, по батькові): 

Голова: 		

Члени родини: (батько, мати, син, донька, брат, сестра, та інше)		

			

Мета отримання документа (необхідне позначити):
        генеалогія               подання до державних органів або органів юстиції 
        консульська легалізація чи проставлення апостилю 
Спосіб отримання документа (необхідне позначити):

        особисто          електронна пошта           Укрпошта (простим відправленням)
         кур’єром за рахунок отримувача
Даю згоду Державному архіву Одеської області на зберігання і обробку своїх персональних даних з метою внесення до бази даних заявників, доступ до якої третіх осіб здійснюватиметься відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».
 Даю згоду на оплату послуг, які надаються Державним архівом Одеської області відповідно до статті 35 Закону України «Про Національний архівний фонд та архівні установи».

“	” 	 20    р.		
підпис