Державний архів Одеської області 

від 	
	
адреса для листування 	
	
тел. 	
е-mail:___________________________
паспорт: серія 	  № 	
виданий 	
“	” 	 р.

ЗАПИТ
на витребування архівної інформації 

Прошу видати мені архівну довідку про: 
 
       стаж роботи           заробітну плату           перейменування підприємства
(необхідне позначити)
Назва підприємства (установи, організації)
__________________________________________________________________

За період роботи з _____________________по __________________________

Додаткові відомості 	

Довідка необхідна для 	

Додатки: копія паспорту (1-6 сторінки, за наявності записів) – на ____ арк.
копія трудової книжки (1 сторінка та сторінки із записами про роботу на даному підприємстві) – на _____ арк.

Спосіб отримання документа (необхідне позначити):

        особисто          електронна пошта           Укрпошта (простим відправленням)
         кур’єром за рахунок отримувача
Даю згоду Державному архіву Одеської області на зберігання і обробку своїх персональних даних з метою внесення до бази даних заявників, доступ до якої третіх осіб здійснюватиметься відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».

“	” 	 20    р.		
підпис