Директору Державного архіву 
Одеської області 
П.Х. Лук’янчуку 
Від 	

адреса 	

тел. 	
паспорт: серія 	 № 	
виданий 	
	
“	” 	 р.

ЗАЯВА
Прошу  видати  архівну  довідку  про проживання в період тимчасової окупації  за адресою: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Родина у складі (вказати прізвища ім’я, по батькові) 
Голова:_______________________________________________________________
Члени родини: _________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (батько, мати, син, донька,брат, сестра, та інше)

Копія необхідна для 	

“	” 	 20    р.		
підпис