Директору Державного архіву 
Одеської області 
П.Х. Лук’янчуку 
Від 	

адреса 	

тел. 	
паспорт: серія 	 № 	
виданий 	
	
“	” 	 р.

ЗАЯВА
Прошу видати архівну копію (вказати: рішення, постанови, розпорядження або інше)   __________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(вказати назву виконкому або іншого органу)
№ _________від _____________ Про _________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Копія необхідна для 	

“	” 	 20    р.		
підпис