Директору Державного архіву 
Одеської області 
П.Х. Лук’янчуку 
Від 	

адреса 	

тел. 	
паспорт: серія 	 № 	
виданий 	
	
“	” 	 р.

ЗАЯВА

Прошу видати архівну довідку про народження (смерть, вступ у шлюб, розірвання шлюбу) ________________________________________________
                                                прізвище, ім’я, по батькові (для жінок дівоче прізвище)

Реєстрація проведена 	
	
_________________________________________________________________
(населений пункт, для дорадянського періоду назва церкви, волость, повіт, губернія; для радянського періоду район, область)  в	 році.

Віросповідання 	
Батько 	
Батьки:
Мати 	
Додаткові відомості 	
                                                        ( копії документів, що додаються) 

	
Довідка необхідна для 	

“	” 	 20    р.		
підпис