ЗАЯВА КОРИСТУВАЧА

Фото	

Директор Державного архіву Одеської області _________________________  П.Х. Лук’янчук 	

громадянина	_________________
(країна)	_____________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові користувача)	

місце проживання (місцезнаходження) _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________,
документ, що посвідчує особу або підтверджує повноваження ________________
_______________________________________________________________________________________
 (серія, номер, яким органом і коли виданий / офіційний лист (доручення))
ЗАЯВА
Прошу оформити мене як користувача документами Національного архівного фонду, що зберігаються у Державному архіві Одеської області

Рік народження  ______________________________________________________
Місце роботи, посада _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Освіта, науковий ступінь, вчене звання _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Мета роботи ____________________________________________________________________________
(підготовка статті, монографії, дисертації, інші дослідження)
Тема (теми) роботи, хронологічні межі ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Використання інформації архівних документів з комерційною метою _______________
                                                                                                                                                          (так/ні)
Контактна інформація: № телефону __________________________________________________
Факс ___________________________________________________________________
E-mail _________________________________________________________________________________
Із Порядком користування документами Національного архівного фонду, що належать державі, територіальним громадам, затвердженим наказом Міністерства юстиції України від 19 листопада 2013 року № 2438/5, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 21 листопада 2013 року за № 1983/24515, ознайомився(лась) і зобов’язуюсь його додержуватися.
Я даю згоду Державному архіву Одеської області на обробку моїх персональних даних з метою користування документами НАФ та узагальнення інформації згідно зі звітною документацією 
відповідно до вимог Закону України «Про захист персональних даних».                _____________
                                                                                                                                                     підпис 
	     ________________                               ___________________________
           (підпис користувача)                              (ініціали (ініціал імені), прізвище)

«__ » ___________20___ року              {Додаток 3 в редакції Наказу Міністерства юстиції № 2059/5 від 27.06.18}